医道蒙尘，小中医道心未泯 骄阳医馆名医榜

如今的骄阳医馆在白骄阳的努力下，不断的发展壮大。不但有恩师叶承天坐镇，而且还有不少实实在在，名副其实的高手，一直在十大名医榜上不断竞技。最近一直排名在榜一榜二的是出自中医世家，六代家传的李涌辉中医专家，和祖上曾有御医背景传家的许国栋中医专家。两人不分伯仲，来回霸榜榜一榜二，一直成为大家的热点。

最近榜二的许专家因为一则典型的病案，突然霸榜榜一，成为大家的新热点。

今天我们便来分享一下他的这则病案，那真是效如桴鼓，立竿见影，干脆利落，读过之后不由得让人拍案叫绝。

一个重度脂肪肝的病案

重度脂肪肝（肝胆湿热证）

一、病情分析

患者男性，62岁，以“重度脂肪肝年余”为主诉，兼见肥胖（体重198斤）、代谢紊乱及湿热痰浊证候群。核心病机为脾胃虚弱，湿热痰浊内蕴，阻滞肝胆。

- 病因：饮食不节（过食肥甘厚味）、久坐少动→脾失健运→水湿内停→聚湿成痰→痰浊郁久化热→湿热循肝胆经上蒸下注。

- 病机关键：

- 湿浊困脾：乏力、气短、舌体胖大、苔白厚腻、脉濡滑（脾虚湿盛）。

- 湿热蕴肝：头油、脱发（湿热上蒸，损伤肝血）；口干口苦、阴囊潮湿、尿赤、心烦（肝胆湿热，疏泄失常）。

- 痰瘀互结：重度脂肪肝（痰浊阻滞肝络，气血运行不畅）。

二、西医诊断

1. 重度脂肪肝（肥胖相关性）

- 诊断依据：BMI=体重(kg)/身高2（假设身高175cm，BMI=99/1.752≈32.4，属肥胖症）；B超/CT提示肝脏脂肪浸润＞33%。

2. 代谢综合征（高危状态）

- 伴随症状：肥胖、脱发（雄激素代谢异常）、阴囊潮湿（局部微循环障碍），需进一步排查血脂、血糖、肝功能。

三、中医诊断

1. 病名：

- 主病：肝癖（中医对脂肪肝的病名，见《难经》“肝之积曰肥气”）。

- 兼证：湿阻（脾虚湿盛）、筋痿（湿热下注，宗筋失养，致性功能减退）。

2. 辨证分型：

肝胆湿热兼脾虚痰浊证

- 辨证要点：

- 湿热证：口干口苦、阴囊潮湿、尿赤、舌边红、苔白厚腻（湿盛化热）。

- 脾虚证：乏力、气短、舌体胖大、脉濡滑（脾失健运）。

- 痰瘀证：重度脂肪肝、肥胖（痰浊阻滞，血行不畅）。

四、拟选汤剂及方剂来源

方剂：龙胆泻肝汤加减（基础方源自《医方集解》，清肝胆实火、利下焦湿热）。

立法：清热利湿、健脾化痰、活血通络（针对“湿热-脾虚-痰瘀”三焦病机）。

五、具体处方用药及用量解析

处方：

龙胆草10g 炒栀子6g 黄芩10g 柴胡15g车前子30g 泽泻15g 生地黄15g 丹参30g川芎10g 绞股蓝12g 红花10g 地龙10g山楂30g 茯苓20g 黄柏10g 当归10g茵陈50g 黄芪100g

药物 用量 功效分类 配伍意义

龙胆草 10g 君药：清肝胆湿热 苦寒沉降，直达肝胆，善清肝胆实火、下焦湿热，针对口苦、阴囊潮湿、尿赤等主症。

黄芩 10g 臣药：清热燥湿 清上焦湿热，与龙胆草相须为用，增强清热之力；配合炒栀子（6g）泻火除烦，通利三焦，使湿热从小便而出。

柴胡 15g 臣药：疏肝解郁 疏畅肝胆气机，引药入肝；与龙胆草配伍，“升降相因”，防止苦寒药郁遏气机。

泽泻 15g 佐药：利水渗湿 利水湿、泻肾浊，与车前子（30g包煎）合用，增强清热利湿之功，使下焦湿热从膀胱排出；茵陈（50g）为“退黄要药”，善清肝胆湿热，现代药理证实其含茵陈蒿素，可改善肝细胞损伤。

生地、当归 各10g 佐药：养阴活血 生地滋阴清热，防苦寒伤阴；当归养血活血，合丹参（30g）、川芎（10g）、红花（10g）活血化瘀，改善肝内微循环，针对脂肪肝“痰瘀互结”病机；绞股蓝（12g）化痰降脂（含绞股蓝皂苷，调节脂质代谢）。

黄芪 100g 佐药：健脾补气 大剂量补气健脾，托毒外出（《本草纲目》“黄芪补肝气”），针对乏力、气短、舌胖等脾虚证；配茯苓（20g）、山楂（30g）健脾化痰、消食导滞，杜绝生痰之源（山楂含山楂酸，可降脂消积）。

黄柏 10g 佐药：清热燥湿 清下焦湿热，与龙胆草、泽泻协同，增强治疗阴囊潮湿、尿赤之效。

地龙 10g 使药：通络止痛 咸寒通络，改善肝经循行部位（如阴囊、精索）的微循环障碍，缓解湿热瘀阻所致的局部不适；同时引诸药直达病所。六、复诊疗效分析

- 一周后效验：精神好转、阴囊湿潮及口干苦减轻，提示肝胆湿热得清；身体轻松，为湿浊渐化、脾气渐复之象。

- 二诊策略：效不更方，继服2-4周，待湿热大部清除后，逐步减少龙胆草、黄芩等苦寒药，增健脾祛湿（如加炒白术15g、薏苡仁30g）及养肝柔肝（如加枸杞子15g、制何首乌10g）之品，兼顾“攻补平衡”，防止湿热复燃及肝阴受损。

七、中西医结合调护建议

1. 饮食管理：低热量、高纤维饮食（每日热量缺口300-500kcal），忌食肥甘、酒精，推荐山药、茯苓、荷叶等药食同源之品。

2. 运动干预：每日中等强度运动（如快走40分钟），促进脂肪代谢，改善胰岛素抵抗。

3. 监测指标：定期复查肝功能、血脂、肝脏超声，评估脂肪肝逆转情况。

按语：本案紧扣“湿热痰瘀互结 脾虚”病机，以龙胆泻肝汤清利湿热为核心，重用黄芪、茯苓健脾益气以绝生湿之源，丹参、川芎活血通络以消肝内瘀滞，绞股蓝、山楂降脂化痰以治其标。全方攻补兼施，既针对肝胆湿热之“标”，又顾护脾虚痰浊之“本”，体现了中医“湿热当清、痰浊当化、正虚当补”的辨治思想。

后续复诊记录

三诊（服药21天）

证候变化：阴囊潮湿基本消失，口干口苦减至偶发，尿色转淡黄，脱发减少，头油明显减轻；仍感餐后腹胀，晨起痰多，舌体胖大减轻，苔白腻稍化（中后部仍厚），脉濡滑渐缓。

检查反馈：肝功能ALT从89U/L降至52U/L，甘油三酯从3.2mmol/L降至2.1mmol/L。

处方调整：

- 减龙胆草至8g、黄芩至8g（湿热渐清，防苦寒伤胃。

- 加炒白术15g、薏苡仁30g（增强健脾渗湿，针对餐后腹胀）

- 绞股蓝增至15g（加强化痰降脂，对应血脂改善需求）

医嘱：每日晨起喝茯苓山药粥，配合顺时针摩腹（促进脾胃运化）。

四诊（服药35天）

证候变化：体力显着提升，气短消失，体重降至185斤，阴囊干燥舒适；偶感两胁隐痛（肝络瘀滞未全消），夜间口干（湿热伤阴初现），舌淡红、苔薄白腻，脉弦细（湿去显肝虚）。

检查反馈：肝脏超声提示脂肪浸润程度降至25%（轻度脂肪肝），BMI=29.9（接近肥胖临界值）。

处方调整：

- 去黄柏（下焦湿热已清），柴胡减至12g（防疏肝过度耗气）

- 加枸杞子15g、制何首乌10g（滋补肝阴，缓解两胁隐痛）

- 丹参增至40g（加强活血通络，针对肝络瘀滞）

医嘱：每日快走40分钟，配合太冲穴按摩（疏肝理气）。

五诊（服药49天）

证候变化：两胁隐痛消失，晨起舌苔干净，仅进食油腻后偶见舌苔薄腻；夫妻生活恢复正常（宗筋得养），大便成形，舌淡红苔薄白，脉细弦（脾虚渐复，肝血渐充）。

检查反馈：血脂四项基本正常，肝功能完全恢复，体重178斤（BMI=28.7，超重范畴）。

处方调整：

- 减泽泻至10g、车前子至20g（减少利水以防伤阴）

- 加灵芝孢子粉6g（冲服，增强肝损伤修复，源自叶承天自种紫芝）

- 山楂减至20g（消食导滞功效达标，避免耗气）

医嘱：饮食中加入山楂荷叶茶（代茶饮，巩固降脂），忌睡前加餐。

六诊（服药63天）

证候变化：诸症悉平，头油、脱发恢复正常，舌体适中、苔薄白，脉和缓有力；体重172斤（BMI=27.7，仍需巩固），自述“如释重负，多年浊气一消而空”。

检查反馈：肝脏超声提示“肝脏回声均匀，脂肪肝逆转”，腹部CT示肝内脂肪沉积消失。

处方调整：

- 去龙胆草、炒栀子（湿热已净，停用苦寒药）

- 基础方转为柴芍六君子汤加减：柴胡10g、白芍15g、党参15g、炒白术15g、茯苓20g、陈皮10g、法半夏10g（健脾疏肝，巩固善后）

- 加银杏叶10g（取自云台书院百年银杏树，活血化瘀、改善微循环）

医嘱：每月服3剂调理方（巩固脾胃），终身保持低脂饮食及规律运动。

医馆里的锦旗与微笑

晨光刚给白骄阳医馆的匾额镀上金边，玻璃门“吱呀”一声推开，李建军和妻子王秀兰捧着锦旗走了进来。王秀兰手里还拎着个竹篮，里面整齐码着晒干的山楂片——那是许国栋医生叮嘱他们降脂的“土单方”。

“许主任在吗？”李建军望着墙上的“十大名医榜”，榜首“许国栋”三个烫金字在晨光里闪闪发亮，下面“中医内科·肝胆圣手”的小字让他想起三个月前第一次挂号时的情景：自己挺着190斤的肚子，爬二楼都气喘，如今腰板挺直，体重减到155斤，连脂肪肝的报告单都从“重度”变成了“未见明显异常”。诊室里，许国栋正在给实习生讲解舌苔图谱，抬头看见夫妻俩，赶忙摘下老花镜：“建军来了！快坐快坐，复查结果怎么样？”王秀兰抢着展开锦旗，红绸上“妙手祛脂浊 仁心暖病患”十个金字格外显眼：“许主任，您看看，这是老李家亲戚帮忙写的，特意选了您常说的‘祛浊’二字。”

许国栋接过锦旗时，注意到李建军递来的超声报告单，“肝脏回声均匀”几个字让他嘴角扬起笑意：“记得第一次见你，舌苔厚得像块奶油，现在舌面清爽多了。”他指着竹篮里的山楂：“自家晒的吧？比药店的还干净，泡水时加片陈皮，化痰效果更好。”

王秀兰眼眶有点红：“许主任，您不知道，老陈现在每天跟着您给的食谱吃饭，连孙子的零食都换成了您说的炒白扁豆。上次社区体检，医生说他脂肪肝逆转了，他回家就把藏了十年的酒柜锁起来了。”

李建军搓着手补充：“您开的药方真是神了，特别是那味绞股蓝，我查了资料，说能降血脂，现在我每天早上都去公园采点新鲜的，和您给的丹参片一起泡。”他突然从口袋里掏出个红绳编织的平安符：“秀兰亲手编的，说给您诊室辟邪，其实是想谢谢您好几次半夜还回微信教我们调药方。”

许国栋接过平安符，挂在诊桌旁的老算盘上：“咱们医患之间不用这么客气，你能坚持每天走路40分钟，比吃什么药都强。”他转向实习生：“记住，看病不是只开药方，得让患者知道怎么把药‘吃进生活里’。”

这时，护士在门口催：“许主任，下一位患者到了。”李建军夫妇起身告辞，许国栋送他们到名医榜前，王秀兰忽然指着榜单笑：“许主任，您名字底下的‘肝胆圣手’，现在看真是名副其实，老陈这肝啊，就是您给‘洗’干净的。”

阳光穿过医馆的雕花窗，照在锦旗上，也照在许国栋白大褂的口袋上——那里还别着给李建军开过的最后一张药方，边角记着“山楂30g改20g，防耗气”的小字。夫妻俩走到门口又回头挥手，竹篮里的山楂片在晨光里泛着红亮的光泽，像极了他们脸上的笑容，温暖而真实。