医道蒙尘，小中医道心未泯 叶承天教授坐诊骄阳医馆的第一天就来了一个特殊的病人

叶承天教授游玩过云台山和拜祭过药王庙孙思邈之后，感触特别深，也深深的喜爱焦作这蕴含天地灵气的太行山脉的秀理风景，更是深深的感触到了药王孙思邈，那沟通天地灵气，草木灵性神韵，非仁爱之人不可托之为医，一碗汤药饱含千年医道，那种融入这方天地灵气之中化身药神的境界。

叶承天教授决定在骄阳医馆坐诊一段时间，以身入境，以感受这方天地的自然灵韵，草木精华，人文礼仪。

坐诊的第一天便迎来了一位特殊的病人。

一名女患者36岁，多年以来肩背冷凉，小腹也凉。鼻子流清涕特别多，鼻子也感觉特别凉，没有感冒史。身上多处有皮下脂肪瘤，两上肢，上臂，内下侧，有多处皮下脂肪瘤。**两侧有较为明显的副乳。处于哺乳期。生育有三个孩子。

中医诊断与辩证分型

诊断

1. 主症：肩背冷凉、鼻流清涕（量多质稀）、鼻凉——属寒饮伏肺，肺卫不固；

2. 体征：皮下脂肪瘤（痰湿凝聚）、副乳（痰瘀互结于乳络）；

3. 病史：哺乳期、三胎生育史——脾肾阳气耗伤，气血亏虚，痰瘀内生。

辩证分型

脾肾阳虚，寒饮伏肺，痰瘀互结证

- 病机：肾阳不足，脾失温煦，水湿内停成痰；肺卫不固，寒饮上犯鼻窍；痰凝气滞血瘀，结于皮下、乳络，形成脂肪瘤与副乳。

处方用药（21味药）

方剂拟定

温阳化饮消瘤汤（自拟方，参考《金匮要略》苓甘五味姜辛汤、《外科正宗》消瘰丸及温阳健脾法）

炮制附子10克，肉桂6克，干姜9克，麸炒白术15克，茯苓20克，黄芪30克，党参15克，陈皮12克，半夏12克，胆南星9克，川芎12克，丹参15克，桂枝9克，防风12克，当归15克，白芍15克，熟地黄20克，杜仲15克，桑寄生15克，生姜三片，大枣五枚

药物 用量 性味归经 功效与主治 现代药理研究

附子（制） 10g 辛、甘，大热；归心、肾、脾经 回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。主治肾阳虚衰、寒凝痰饮。 含乌头碱等，具强心、抗炎、镇痛作用，可调节免疫。

肉桂 6g 辛、甘，大热；归肾、脾、心、肝经 补火助阳，引火归元，温通经脉。主治命门火衰、寒凝血瘀。 含桂皮醛，能扩张血管、改善微循环，抑菌、抗炎。

干姜 9g 辛，热；归脾、胃、肾、心、肺经 温中散寒，回阳通脉，温肺化饮。主治脾胃虚寒、寒饮喘咳。 含姜辣素，促进消化，抗炎、抗溃疡，调节肠道菌群。

白术（炒） 15g 苦、甘，温；归脾、胃经 健脾益气，燥湿利水，止汗安胎。主治脾虚湿盛、痰饮内停。 含挥发油，能增强免疫，利尿，调节胃肠运动。

茯苓 20g 甘、淡，平；归心、肺、脾、肾经 利水渗湿，健脾宁心。主治水湿内停、痰饮咳嗽。 含茯苓多糖，具免疫调节、抗肿瘤、利尿作用。

黄芪 30g 甘，微温；归脾、肺经 补气升阳，固表止汗，利水消肿。主治气虚乏力、表虚自汗、痰饮内停。 含黄芪甲苷，能增强免疫、抗疲劳、改善微循环，调节糖代谢。

党参 15g 甘，平；归脾、肺经 健脾益肺，养血生津。主治脾肺气虚、气血不足。 含党参皂苷，具抗缺氧、调节胃肠功能、增强免疫作用。

陈皮 12g 辛、苦，温；归脾、肺经 理气健脾，燥湿化痰。主治脾胃气滞、痰湿壅肺。 含挥发油，能促进消化液分泌，缓解胃肠痉挛，祛痰平喘。

法半夏 12g 辛，温；归脾、胃、肺经 燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。主治湿痰寒痰、胸脘痞闷。 含生物碱，具镇咳、祛痰、止呕、抗炎作用，抑制肿瘤细胞增殖。

天南星（制） 9g 苦、辛，温；归肺、肝、脾经 燥湿化痰，祛风解痉，散结消肿。主治顽痰咳嗽、痰湿阻滞、痈肿痰核。 含皂甙，具镇静、抗惊厥、抗肿瘤、抗炎作用，抑制肉瘤生长。

川芎 12g 辛，温；归肝、胆、心包经 活血行气，祛风止痛。主治血瘀气滞、症瘕积聚。 含川芎嗪，能扩张血管、抗血小板聚集，改善微循环，抗炎镇痛。

丹参 15g 苦，微寒；归心、肝经 活血祛瘀，通经止痛，清心除烦。主治血瘀经闭、症瘕积聚。 含丹参酮，具抗氧化、抗血栓、保护心血管、抗肿瘤作用。

桂枝 9g 辛、甘，温；归心、肺、膀胱经 发汗解肌，温通经脉，助阳化气。主治风寒表虚、寒凝血滞。 含挥发油，具解热、镇痛、抗炎、抗菌作用，调节免疫。

防风 12g 辛、甘，微温；归膀胱、肝、脾经 祛风解表，胜湿止痛，止痉。主治外感风寒、风湿痹痛。 含防风素，具抗炎、镇痛、抗过敏、增强免疫作用。当归 15g 甘、辛，温；归肝、心、脾经 补血活血，调经止痛，润肠通便。主治血虚血瘀、症瘕积聚。 含阿魏酸，能抗贫血、调节免疫、改善血液循环，抑制血小板聚集。

白芍 15g 苦、酸，微寒；归肝、脾经 养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛。主治血虚萎黄、自汗盗汗、肝郁胁痛。 含芍药苷，具镇痛、抗炎、抗惊厥、调节免疫、保护肝脏作用。

熟地 20g 甘，微温；归肝、肾经 补血滋阴，填精益髓。主治血虚萎黄、肝肾阴虚。 含梓醇，具抗贫血、增强免疫、延缓衰老、调节内分泌作用。

杜仲 15g 甘，温；归肾、肝经 补肝肾，强筋骨，安胎。主治肝肾不足、腰膝酸软。 含杜仲胶，具降血压、抗疲劳、调节免疫、促进骨代谢作用。

桑寄生 15g 苦、甘，平；归肝、肾经 祛风湿，补肝肾，强筋骨，安胎。主治风湿痹痛、肝肾亏虚。 含黄酮类，具抗炎、镇痛、抗病毒、调节免疫、抗氧化作用。

炙甘草 6g 甘，平；归心、肺、脾、胃经 补脾和胃，益气复脉，调和诸药。主治脾胃虚弱、倦怠乏力。 含甘草酸，具抗炎、抗病毒、调节免疫、保护胃黏膜作用。

生姜 3片 辛，微温；归肺、脾、胃经 解表散寒，温中止呕，化痰止咳。主治风寒感冒、胃寒呕吐。 含姜酚，具抗炎、抗菌、促进消化、镇吐作用。

大枣 5枚 甘，温；归脾、胃、心经 补中益气，养血安神，缓和药性。主治脾虚食少、气血亏虚。 含多糖，具增强免疫、抗氧化、保护肝脏、改善肠道功能作用。

君臣佐使解析

君药（2味）

- 附子、肉桂：

- 协同效应：附子补火助阳、散寒化饮，肉桂温肾暖脾、通脉化气，二者相须为用，直达命门，温煦脾肾之阳，化散阴寒痰饮，针对“阳虚寒凝”核心病机。

- 现代药理：附子强心、扩血管，肉桂调节糖脂代谢，二者均具抗炎、镇痛作用，改善机体低代谢状态。

臣药（6味）

- 干姜、白术、茯苓：

- 干姜温中焦、散肺寒，配白术健脾燥湿，茯苓利水渗湿，三药合用，健脾胃、化痰饮，杜绝生痰之源（“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”）。

- 黄芪、党参：

- 补肺脾之气，固护卫表，针对肺卫不固之鼻凉、清涕，兼助气血生化，缓解哺乳期气血亏虚。

- 桂枝：

- 温通经脉，助君药温阳化气，兼解肌祛风，疏通气机，推动痰瘀消散。

佐药（11味）

- 陈皮、法半夏、天南星：

- 陈皮理气化痰，半夏燥湿化痰，南星涤顽痰、散结节，三药合用，针对皮下脂肪瘤、副乳之“痰凝”病机，消已成之痰。

- 川芎、丹参、当归：

- 川芎行气活血，丹参化瘀消症，当归养血活血，三药养血而不滞，活血而不伤正，针对“血瘀”病机，改善乳络、皮下气血壅滞。

- 白芍、熟地：

- 白芍敛阴柔肝，熟地滋阴养血，制约附子、肉桂之燥烈，兼补哺乳期阴血损耗。

- 杜仲、桑寄生：

- 补肝肾、强筋骨，辅助君药温肾，兼祛风湿，缓解肩背冷凉之寒湿痹阻。

- 防风：

- 祛风解表，合桂枝增强固表御邪之力，针对鼻窍失温之症。

使药（2味）

- 炙甘草、生姜、大枣（生姜、大枣属引经药，合炙甘草为使）：

- 炙甘草调和诸药，生姜温胃止呕，大枣养血和中，三药合用，健脾胃、资化源，使药力持久，兼顾哺乳期脾胃功能。

处方来源与配伍特点

1. 来源：

- 核心温阳化饮法源自《金匮要略》苓甘五味姜辛汤（干姜、茯苓、甘草）；

- 化痰散结借鉴《外科正宗》消瘰丸（半夏、陈皮、南星）；

- 健脾益气参考《脾胃论》黄芪、党参配伍；

- 养血活血结合四物汤（当归、川芎、白芍、熟地）化裁。

2. 配伍特点：

- 温阳与化饮同施：附子、肉桂温肾，干姜温脾肺，茯苓、半夏化痰，使“阳复则寒散，气行则饮化”；

- 攻补兼调：黄芪、党参、熟地补虚，陈皮、丹参、南星攻痰瘀，适合哺乳期“本虚标实”之体；

- 表里兼顾：桂枝、防风固表祛外寒，附子、干姜温里散内寒，针对鼻凉、肩背冷凉之表里同病。

现代药理协同效应

- 调节免疫：黄芪、党参、茯苓多糖增强体液免疫，附子、肉桂调节细胞免疫，适合哺乳期免疫力低下状态；

- 改善微循环：川芎嗪、丹参酮、阿魏酸扩张血管，抑制血小板聚集，促进痰瘀消散；

- 抗炎镇痛：附子、肉桂、防风、白芍的活性成分（乌头碱、桂皮醛、防风素、芍药苷）减轻局部炎症反应，缓解冷凉、疼痛；- 抗肿瘤与散结：南星、半夏的皂甙、生物碱抑制肿瘤细胞增殖，配合活血药（丹参、川芎）抑制异常增生组织（脂肪瘤、副乳）。

注意事项

1. 哺乳期用药：制附子、制南星经炮制后毒性降低，用量适中，且配伍生姜、大枣护胃，建议服药后观察婴儿反应；

2. 煎服法：附子先煎30分钟去麻味，余药常规煎服，日1剂，分2次温服；

3. 调护：忌生冷饮食，注意肩颈保暖，配合局部艾灸（肩井、脾俞、肾俞）增强疗效。

此方案紧扣“阳虚-痰凝-血瘀”病机，融温阳、补气、化痰、活血于一体，兼顾哺乳期气血特点，药性平和而效专力宏。

初诊

主诉：肩背冷凉伴鼻流清涕半年，发现皮下脂肪瘤及副乳3年，哺乳期6月。

现病史：患者36岁，育有三胎，最小婴儿6月龄，纯母乳喂养。半年前无明显诱因出现肩背冷凉，需裹厚毯方舒，鼻腔自觉冒凉气，清涕量多、质稀如水，无鼻塞头痛，否认感冒史。双上肢内侧、上臂多发皮下肿物，如枣核大小，推之可动，无压痛；双侧腋下副乳明显，经前胀痛。面色萎黄，神疲乏力，纳眠可，二便调，舌淡胖、苔白滑，脉沉细弱。

中医诊断：1. 鼻鼽（肺气虚寒证）；2. 痰核（痰湿凝聚证）；3. 乳癖（肝郁痰凝证）。

辩证：脾肺气虚，寒饮伏肺，痰瘀互结。

治法：温肺化饮，健脾益气，化痰散结。

处方，7剂，日1剂，附子先煎。

制附子10g（先煎） 肉桂6g 干姜9g 炒白术15g 茯苓20g

黄芪30g 党参15g 陈皮12g 法半夏12g 制天南星9g

川芎12g 丹参15g 桂枝9g 防风12g 当归15g

白芍15g 熟地20g 杜仲15g 桑寄生15g 炙甘草6g

生姜3片 大枣5枚

医嘱：①附子先煎30分钟，药液分2次温服，服药后观察婴儿有无烦躁；②避风寒，肩背部热敷；③清淡饮食，忌生冷。

医患对话：

患者：“大夫，我还在喂奶，这些药会不会影响孩子？”

医师：“附子和南星都经过炮制，用量温和，且配了生姜、大枣护胃，您先服3剂，若孩子无异常再续服。哺乳期间气血消耗大，您的冷凉和肿物都与阳气不足、痰湿堆积有关，温阳化痰的同时也补了气血，对您和孩子都好。”

二诊

主诉：肩背冷凉减轻，清涕减少约30%，鼻凉感稍缓，脂肪瘤无变化，副乳经前仍胀，晨起口干不苦，舌淡红、苔白微腻，脉细。

辩证：阳气渐复，寒饮稍化，痰结未散，兼气阴轻度耗伤。

调整：减附子至8g（防温燥伤阴），加浙贝母15g、牡蛎30g（先煎）软坚散结；去防风，加香附12g疏肝理气。

处方（7剂）

制附子8g（先煎） 肉桂6g 干姜9g 炒白术15g 茯苓20g

黄芪30g 党参15g 陈皮12g 法半夏12g 制天南星9g

川芎12g 丹参15g 桂枝9g 当归15g 白芍15g

熟地20g 杜仲15g 桑寄生15g 浙贝母15g 牡蛎30g（先煎）

香附12g 炙甘草6g 大枣5枚

医嘱：加用陈皮10g、茯苓15g煮水代茶，助健脾化痰。

三诊

主诉：清涕减少过半，鼻凉基本消失，肩背怕冷明显缓解，仅受凉后微感不适；副乳胀痛减轻，脂肪瘤触之变软。纳增，二便调，舌淡红、苔薄白，脉细弦。

辩证：肺寒得散，脾阳渐复，痰瘀渐化，肝郁未舒。

调整：去附子、肉桂（防过温），改桂枝为12g温通经脉；加郁金12g、青皮9g增强疏肝破气散结；减熟地为15g，加山药20g健脾固肾（兼顾哺乳期肾气）。

处方（14剂）

干姜9g 炒白术15g 茯苓20g 黄芪30g 党参15g

陈皮12g 法半夏12g 制天南星9g 川芎12g 丹参15g

桂枝12g 当归15g 白芍15g 山药20g 杜仲15g

桑寄生15g 浙贝母15g 牡蛎30g（先煎） 香附12g 郁金12g

青皮9g 炙甘草6g 大枣5枚

医患对话：

患者：“服药后身上轻快多了，孩子也没闹，就是腋下的副乳还是能摸到，需要手术吗？”

医师：“您的副乳是痰瘀结在乳络，现在胀痛减轻，说明药已对症。继续服药配合局部按摩（避开**，从腋下向**方向推揉），多数能慢慢软化，暂不必手术。”

四诊

主诉：清涕止，鼻窍温暖，肩背受凉后仅轻微不适；副乳触痛消失，脂肪瘤减小约1/3，质地变软。哺乳量稍减（婴儿添加辅食），月经复潮，经色淡、夹少量血块，舌淡红、苔薄白，脉细涩。辩证：寒饮已化，痰瘀渐消，气血仍虚，兼夹血瘀。

调整：加桃仁10g、红花6g增强活血通经；减天南星为6g（痰浊渐轻），加熟地20g、阿胶9g（烊化）补血养阴（顾护月经后气血）。

处方（14剂）：

干姜6g 炒白术15g 茯苓20g 黄芪30g 党参15g

陈皮12g 法半夏12g 制天南星6g 川芎12g 丹参15g

桃仁10g 红花6g 当归15g 白芍15g 熟地20g

山药20g 杜仲15g 浙贝母15g 牡蛎30g（先煎） 香附12g

郁金12g 炙甘草6g 阿胶9g（烊化） 大枣5枚

医嘱：月经干净后服药，阿胶烊化时加入温药液中搅匀，避免黏锅。

五诊

主诉：诸症续减，脂肪瘤仅余黄豆大小，副乳触之如韧片，无胀痛；月经干净后精力较前明显改善，舌淡红、苔薄白，脉细缓。

辩证：痰瘀大部消散，气血渐复，以补虚兼巩固散结为要。

调整：去干姜（寒象已除），加茯苓增至30g、炒白术20g健脾固本；减丹参、桃仁为10g，加黄精15g、枸杞子15g滋补肝肾（防复发）。

处方（21剂）

炒白术20g 茯苓30g 黄芪30g 党参15g 陈皮12g

法半夏9g 制天南星6g 川芎10g 丹参10g 桃仁9g

当归15g 白芍15g 熟地20g 山药20g 杜仲15g

桑寄生15g 浙贝母15g 牡蛎30g（先煎） 香附12g

郁金12g 黄精15g 枸杞子15g 炙甘草6g 大枣5枚

医患对话：

患者：“没想到中药能把瘤子消下去，还要吃多久？”

医师：“您体质偏虚，痰湿容易再生，现在减了温阳药，加了健脾补肾的药，再服3周巩固，之后改服丸药（如参苓白术丸合小金丸），防止复发。平时可以多吃山药、莲子、陈皮，少吃肥肉和冷饮。”

六诊

主诉：皮下脂肪瘤基本触不到，副乳缩小至指甲盖大小，无不适；面色红润，精力如常，舌淡红、苔薄白，脉细有力。

辩证：标实已去，本虚未充，以补虚善后。

处方：

- 汤剂（7剂过渡）：上方去天南星、桃仁，加鸡内金15g、焦三仙各10g助消化；

- 丸药（长期调理）：参苓白术丸（每日2次，每次6g） 鳖甲煎丸（隔日1次，每次3g，防痰瘀复结）。

医嘱：①停汤剂后改服丸药3个月；②每年秋冬用艾叶 生姜煮水泡脚，预防寒凝；③哺乳期结束后加强锻炼（如八段锦“调理脾胃须单举”），促进气血循环。

病案总结

本案患者因多次生育、长期哺乳，致脾肺肾阳虚，寒饮内生，痰湿瘀结于鼻窍、皮下、乳络。治疗分三阶段：

1. 急性期（1-2诊）：重剂温阳（附子、肉桂、干姜）合补气（黄芪、党参），速破沉寒痼冷，兼以陈皮、半夏化痰，针对鼻鼽与冷凉；

2. 攻坚期（3-4诊）：减温阳药，增软坚散结（浙贝、牡蛎、香附）与活血药（丹参、桃仁），专攻脂肪瘤与副乳，同时顾护阴血（熟地、阿胶）防温燥伤正；

3. 巩固期（5-6诊）：大剂健脾（白术、茯苓）合滋补肝肾（黄精、枸杞），培补后天之本，杜绝生痰之源，以丸药缓图其本。

全程攻补有序，药随证转，体现中医“治病求本”“杂合以治”的特色，终收良效。